Dépistage organisé. Quatre tensions en santé publique

Dans cet exposé, je prolonge les sujets abordés précédemment  par Patrice Pinell et Gert Mathjis s’agissant de la surveillance et la détection précoce des cancers. Je propose en effet de replacer les enjeux contemporains des campagnes organisées de dépistage du cancer dans la perspective ouverte par la notion de « médecine de surveillance »

David Armstrong soulignait qu’avec l’émergence d’une médecine de surveillance, la tendance est de considérer que les individus gèrent leur santé comme un capital et prennent des décisions principalement sur la base des connaissance des risques qu’ils encourent. Susanne Bauer insistait sur le fait que cette médecine de surveillance présuppose tout un système d’infrastructures adéquates (registres, centre de ressources biologiques, séquençage génétique, systèmes d’information, bases de données de remboursement, etc.). Les campagnes de dépistage organisé du cancer illustrent assez bien ces caractéristiques.

La campagne de dépistage organisé du cancer colorectal s’adresse en France à tous les 50-74 ans. Des structures de gestion identifient les assurés sociaux qui relèvent de cette population cible, et leur envoie des courriers les invitant à effectuer le test (hemoccult) qui leur sera délivré par leur médecin ou envoyé directement. En cas de test positif, une  coloscopie est prévue, avec ablation de polypes s’il y en a (même en cas de « faux positif »), et traitement des lésions cancéreuses si tel est le cas. Chaque sujet est invité à pratiquer un test visant à détecter l’infraperceptible, les prémisses d’un problème médical. Il s’agit  de se surveiller.  Le slogan de la campagne française situe cette surveillance suivant une ligne temporelle : « Dépisté à temps un cancer n’est pas méchant ».

Incitation à des comportements préventifs, usage des bases de données de l’assurance maladie, infrastructure de distribution du test, anticipation sur la maladie : tels sont les ingrédients du déploiement de cette surveillance dans le champ de la santé.

Dans un article à paraître prochainement, je propose de replacer ce genre de campagnes au sein d’un réseau de tensions structurantes pour le champ de la santé publique. Ces tensions sont au nombre de quatre. (1) Du point de vue de la  finalité, ces campagnes consistent avant tout à  éviter des maladies. Elles prennent une voie descendante, avec un message générique pour toute la population. Elles ne s’articulent pas aisément avec une approche en termes de promotion de la santé, avec  un travail sur les déterminants sociaux ou sur le pouvoir d’agir sur son environnement. (2) Du point de vue des enjeux de légitimité, le dépistage illustre bien le possible conflit entre santé et liberté. Le dépistage est certes un acte volontaire, mais il est également défini comme un bien. Les campagnes d’information sont donc aussi des entreprises de conviction qui n’échappent pas à une certaine intrusivité. (3) Du point de vue des modalités d’évaluation et de justification, on retrouve une tension classique : ces campagnes de santé publique sont prises entre  la reconnaissance d’une  complexité (les comportements de santé ne sont jamais « simples ») et la volonté d’accroitre les possibilités de contrôle (en éliminant des facteurs de complexité dans la modélisation du phénomène). (4)  Enfin, on retrouve une tension entre la possibilité d’une émancipation et le renforcement de la domination. L’information, l’éducation, l’accès au soin créent des opportunités que nous pouvons saisir pour échapper aux déterminismes. En même temps, la surveillance de santé s’avère  indubitablement une entreprise de normalisation des comportements.

Ces tensions structurant le champ de la santé publique ne devraient pas être interprétées de façon statique et figée, mais plutôt de façon dynamique et dialectique. Les différents pôles en tension identifiés (santé positive/négative ; santé/liberté ; complexité/contrôle ; émancipation/domination) se répercutent les uns dans les autres. Ils forment un ensemble mouvant, d’autres tensions les traversent, celles qui sont résolues peuvent réapparaître. L’équilibre entre ces différentes dimensions n’est trouvé que de façon temporaire, ponctuelle, localisée. Sans cesse renégocié, il appelle la présence d’une conscience critique et l’exercice d’une forme de « vigilance ».

exposé de Nicolas Lechopier


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