Surveiller et prévenir : temporalités de la médecine de surveillance

Le terme de médecine de surveillance a été forgé par David Armstrong dans le sillage des travaux de Michel Foucault sur la clinique et la discipline. Dans son article princeps de 1995, Armstrong discernait une nouvelle figure de la médecine qui rompt avec la clinique en reconfigurant l’espace des maladies. La notion de risque est en effet vecteur d’un redéploiement spatial. Puisque les rapports du normal et du pathologique sont progressivement réglés par l’épidémiologie à partir de données populationelles, les maladies ne sont plus vraiment situées dans le corps individuel, mais elles le traversent et le dépassent. La question n’est alors plus tant de savoir où se trouve la maladie dans le corps individuel et morcelé par le regard clinique, mais bien de savoir où se situe tel corps par rapport à une population qui est le lieu de la définition de la normalité. La multiplication des interventions de santé publique lors de campagnes de prévention des facteurs de risque et d’éducation sanitaire sont un indice de l’éclatement de l’espace de la santé publique.

Armstrong a présenté à Lyon un prolongement de ces travaux, insistant cette fois ci sur la dimension temporelle de la médecine de surveillance. Il rappelle que le temps, cette « quatrième dimension », se trouve repensé au début du XXè siècle aussi bien en littérature et en physique qu’en sciences sociales. La dimension temporelle a pris dès lors plus de place en médecine, avec l’émergence des « maladies chroniques », avec une conception temporelle du processus santé-maladie (thématisation de la prévention « primaire » et « secondaire »), avec les activités de dépistage (screening), avec des activités d’anticipation et de prédiction qui deviennent outils de contrôle. Les pratiques de soin sont elles-mêmes transformées, avec des traitements préventifs mais aussi des soins pensés dans la durée, une insistance sur l’observance, l’enregistrement continu des données de santé, etc. Ce qui change, c’est aussi la façon dont nous nous représentons le devenir de la santé globale. Selon la conception de la  « transition épidémiologique », les maladies chroniques remplacent les maladies aiguës dans le fardeau des maladies et appellent des réorientations des services de santé.

Selon Armstrong, cette redéfinition globale de la médecine en fonction du temps va de pair avec des modes de subjectivation très particuliers. Grâce à des sensibilisations que nous recevons depuis notre très jeune âge, et par répétition constante, nous apprenons à nous surveiller, à nous penser en fonction de nos facteurs de risque. Nous nous surveillons nous-même, et la forme d’anxiété que crée cette autosurveillance transforme nos subjectivités. Cela nous conduit à nous discipliner, nous rend conforme à des attentes et prescriptions véhiculées par la médecine. Le risque est un espace conceptuel auquel on n’arrive pas à échapper car il se montre à la fois dans tous les espaces et de façon constante dans le temps.

Exposé de David Armstrong


De la discussion qui a suivi le passionnant exposé d’Armstrong, je retiendrai deux pistes critiques. La première est que la médecine de surveillance n’est justement pas un phénomène homogène et continu. Selon le lieu, selon les acteurs publics ou privés qui sont en présence, selon les politiques de santé qui sont à l’œuvre etc., il n’est pas sûr qu’on puisse parler de surveillance de façon univoque. La surveillance n’est pas partout celle qui s’applique aux individus des pays occidentaux sujets à une inflation de l’encadrement de leur santé.

Une autre piste critique consiste à se poser la question de savoir ce que nous pouvons faire pour sortir de ce modèle d’une surveillance constante et ubiquitaire. De ce point de vue, Armstrong considère que les dispositifs de recueil de consentement, loin de constituer un outil de contre-pouvoir, participent en réalité au développement de la surveillance, au même titre que les comités d’éthique et toutes les institutions qui pensent principalement en termes de « risques ». Il converge ainsi avec d’autres auteurs pour critiquer la pauvreté et l’étroitesse du concept de risque et son incapacité à penser un autre devenir pour la santé publique. Il ne m’a pas semblé qu’il ouvrait pour autant la piste d’une conception alternative, à commencer par l’approche du care et des conceptions sensibles des relations de soin …  Y aurait-il un mot qui soit à « surveillance » ce que « prévenance » est à « prévention » ?

PS. Les articles de David Armstrong sont accessibles sur sa page academia


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